Laporan Kasus Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

KASUS II

No. ID Peserta                      :

Nama Peserta                       : dr. Edi Ikhsan

No. ID Wahana   :

Nama Wahana                    : RSUD Idi Rayeuk

Topik                                     : Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Tanggal Kasus                     : 8 Juli 2013

Nama Pasien                        :  Tn. AG

No. Rekam Medis               : 095384

Tanggal Presentasi              :

Nama Pendamping             : dr. Dharma Widya                                              dr. Syarifah Rina M

Tempat Presentasi               :

Obyektif Presentasi             :

□ Keilmuan              □ Keterampilan                 □  Penyegaran                 □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik            □ Manajemen                    □  Masalah                       □ Istimewa

□ Neonatus

□ Bayi

□ Anak

□ Remaja

□ Dewasa

□ Lansia

□ Bumil

□ Deskripsi                       : Membahas manajemen pada kasus PPOK eksaserbasi akut

□ Tujuan                           : Mengetahui prinsip penanganan sesak napas pada kasus PPOK

Bahan Bahasan                :

□ Tinjauan Pustaka

□ Riset

□ Kasus

□ Audit

Cara Membahas                :

□ Diskusi

□ Presentasi dan Diskusi

□ E-mail

□ Pos

DATA PASIEN

Nama : Tn. AG

Umur : 63 tahun

No RM : 095384

Nama Klinik : RSUD Idi Rayeuk

Telp :

Terdaftar Sejak : 8 Juli 2013

Data Utama Untuk Bahan Diskusi:

Keluhan utama: sesak napas Pasien datang dengan keluhan sesak napas, disertai batuk berdahak putih, tanpa panas badan. Pasien merokok sejak remaja, kurang lebih 1-2 bungkus/hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan takipnea, pursed lip breathing, retraksi interkostal dan epigastrium, serta wheezing pada kedua lapang paru. Pada hasil pemeriksaan darah ditemukan leukositosis. Pada hasil pemeriksaan foto X-Ray toraks ditemukan gambaran bronkitis kronis.

Daftar Pustaka:

1.       Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Revised 2011.

2.       Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2005.

Hasil Pembelajaran:

1.       Definisi PPOK

2.       Faktor Risiko PPOK

3.       Patogenesis PPOK

4.       Gambaran Klinik PPOK

5.       Diagnosis Banding PPOK

6.       Penilaian PPOK

7.       Penatalaksanaan PPOK Stabil

8.       Penatalaksanaan Eksaserbasi PPOK

9.       Komorbiditas PPOK

                            Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1.       Subyektif: Keluhan Utama: sesak napas Anamnesis Khusus: Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memburuk sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai batuk berdahak putih, batuk tidak berdarah. Pasien juga merasa lemas. Keluhan tidak disertai panas badan. Keluhan serupa telah dialami pasien sejak 5 tahun SMRS, keluhan hilang timbul, sesak timbul terutama saat beraktivitas fisik (naik tangga, dll). Pasien merokok sejak remaja, kurang lebih 1-2 bungkus/hari. Riwayat pengobatan OAT/6 bulan tidak ada. Riwayat asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, maupun kencing manis tidak ada.

2.       Objektif: Keadaan umum  : tampak sakit sedang, sesak Kesadaran                            : Kompos Mentis Tanda-tanda vital : v  Tekanan Darah           : 130/90 mmHg v  Nadi                               : 92 x/menit, regular, ekual, isi cukup v  Respirasi                        : 34 x/menit, regular, abdominotorakal v  Suhu                               : 36,7 0C Kulit                 : Tidak ada kelainan Kepala             : normosefal Wajah           : simetris Mata                  : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung               : Pernafasan cuping hidung ( - ) Mulut                 : pursed lip breathing ( + ) Telinga               : Sekret -/- Leher                      : Pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-) Dada                      : Bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal +/+ Paru                        : VBS ↓/↓, ronkhi (-/-), wheezing (+/+) Jantung : Bunyi jantung reguler; S1, S2 (+); murmur (-) Abdomen              : supel, retraksi epigastrium (+)                           Bising Usus (+) normal               Hepar / lien tidak teraba Ekstremitas           : Akral hangat, Capillary refill time < 2”               Edema dorsum pedis (-/-), edema pretibial (-/-) Laboratorium DARAH Hb 15,9 g/dL P: 14-18; W: 12-16 Ht 44,3 % P: 40-48; W: 37-43 Leukosit 17.310 /µL 5.000-10.000 Trombosit 179.000 /µL 150.000-450.000 GDS 138 mg/dL <200 SGOT 24 U/L P: <37; W: <31 SGPT 26 U/L P: <41; W: <31 Ureum 24 mg/dL 17-43 Kreatinin 0,9 P: 0,7-1,1; W: 0,6-0,9 Foto Thoraks: Pulmo: tampak penambahan corakan bronkovaskular membentuk pola retikular dengan gambaran cuffing sign. Kesan: Bronkitis Kronis.

3.       Assessment :       Berdasarkan  anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosis pasien ini adalah penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) eksaserbasi akut.       Pada anamnesis, didapatkan pasien sesak napas yang semakin berat sejak 1 hari SMRS, disertai batuk berdahak. Keluhan ini telah dialami pasien sejak 5 tahun terakhir, hilang timbul tanpa disertai panas badan. Pasien memiliki riwayat merokok yang sangat lama. Hal ini mengarah pada gambaran penyakit paru obstruktif kronis.       Pada pemeriksaan fisik didapatkan takipnea, pursed lip breathing, retraksi interkostal dan epigastrium yang mendukung anamnesis bahwa pasien mengalami sesak napas. Selain itu pada auskultasi ditemukan wheezing pada kedua lapang paru yang mendukung adanya penyempitan saluran napas.       Hasil laboratorium menunjukkan leukositosis yang mendukung terjadinya peradangan. Sedangkan pada foto X-Ray toraks ditemukan gambaran bronkitis kronis yang merupakan salah satu bentuk PPOK.

4.       Plan : -          O2 Mask 10 L/menit -          Bolus aminofilin 5 cc + D5% 5 cc IV pelan (selama 15 menit) Selanjutnya IVFD D5% 20 gtt/i -          Nebulisasi Combivent I-II-III (berselang 20 menit) -          Inj. Cefotaxim 1g/12 jam -          Inj. Dexametason 1 amp/8 jam -          Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam -          Pasang kateter urin

 

Tinjauan Pustaka

DEFINISI

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) adalah keadaan terbatasnya aliran udara secara persisten yang biasanya progresif dan terkait peningkatan respons inflamasi kronis di saluran udara dan paru-paru pada partikel atau gas iritatif.

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Revised 2011)

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko genetik yang telah ditemukan adalah defisiensi bawaan alpha-1 antitripsin. Faktor risiko lainnya:

·         Merokok tembakau

·         Polusi udara dalam ruangan, biasanya dari bahan bakar biomasa untuk memasak dan pemanas di ruangan yang kurang ventilasi

·         Zat kimia dan debu okupasional (uap, iritan, asap)

·         Polusi udara luar ikut berkontribusi, namun dengan kontribusi yang lebih sedikit pada PPOK

PATOGENESIS

GAMBARAN KLINIK

PPOK biasanya terjadi pada usia >40 tahun.

Gejala-gejala PPOK:

·         Sesak napas, yang bersifat:

-          progresif

-          bertambah parah dengan aktifitas fisik

-          persisten

·         Batuk kronis, mungkin hilang timbul dan mungkin juga kering

·         Produksi sputum kronis

·         Riwayat terpapar faktor risiko

·         Riwayat PPOK pada keluarga

Pemeriksaan penunjang:

·         Spirometri: jika hasil FEV₁/FVC < 0,70 setelah pemberian bronkodilator menggambarkan keterbatasan aliran udara persisten (PPOK).

 

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis	Karakteristik
PPOK	Awitan pada usia paruh baya. Gejala progresif perlahan. Riwayat merokok tembakau atau paparan pada asap
Asma	Awitan pada usia dini (keseringan kanak-kanak). Gejala sangat bervariasi dari hari ke hari. Gejala memburuk pada malam/dini hari. Adanya alergi, rhinitis, dan/atau eczema. Riwayat asma pada keluarga.
Gagal Jantung Kongestif	Foto X-ray toraks menunjukkan jantung membesar, edema paru. Tes fungsi paru mengindikasikan restriksi volume, bukan keterbatasan aliran udara.
Bronkiektasis	Sputum purulen dengan volume yang banyak. Biasanya disertai infeksi bakteri. Foto X-Ray/CT toraks menunjukkan dilasi bronkial, penebalan dinding bronkial.
Tuberkulosis	Awitan segala usia. X-ray toraks menunjukkan infiltrat paru. Konfirmasi mikrobiologis. Prevalensi lokal yang tinggi akan tuberkulosis.

PENILAIAN PPOK

Spirometri dibutuhkan untuk diagnosis klinis PPOK. Spirometri merupakan uji sederhana untuk mengukur jumlah udara yang dapat dihembuskan, dan jumlah waktu yang diperlukan.

FVC (Forced Vital Capacity): volume udara maksimum yang dapat diekshalasi pada manuver terkuat.

FEV₁ (Forced Expired Volume in one second): volume ekspirasi selama 1 detik pertama pada ekspirasi maksimal setelah inspirasi maksimal.

FEV₁/FVC: indeks klinis yang berguna menyangkut keterbatasan aliran udara.

Ratio FEV₁/FVC adalah antara 0,70-0,80 pada orang dewasa normal. Nilai <0,70 mengindikasikan keterbatasan aliran udara (PPOK).

PENATALAKSANAAN PPOK STABIL

Non-farmakologis

·         Berhenti merokok: hal yang paling menentukan perjalanan alami PPOK

-          konseling

-          terapi penggantian nikotin (permen karet nikotin, inhaler, nasal spray, transdermal patch, tablet sublingual, atau lozenge)

·         Pencegahan paparan polutan okupasional

·         Kurangi paparan polusi dalam ruangan (ventilasi dapur harus baik) dan luar ruangan (kurangi keluar ruangan jika sedang polusi).

·         Rehabilitasi: program latihan fisik esensial untuk pasien kelompok B, C, D. Program rehabilitasi setidaknya selama 6 minggu agar efektif.

Farmakologis

·         Bronkodilator

·         Kortikosteroid

·         Inhibitor phosphodiesterase-4

·         Methylxanthine

·         Antibiotik: tidak direkomendasikan kecuali pada eksaserbasi akibat infeksi dan infeksi bakteri lainnya

·         Mukolitik: pasien dengan sputum kental

·         Vaksin influenza (pneumococcal polysaccharide vaccine)

·         Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy: pada pasien dengan defisiensi alpha-1 antitrypsin

EKSASERBASI PPOK

Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai kejadian akut yang dicirikan dengan perburukan gejala pernapasan pasien melebihi variasi normal hari ke hari dan mengakibatkan berubahnya tatalaksana. (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Revised 2011)

Penyebab tersering dari eksaserbasi adalah infeksi saluran pernapasan (virus atau bakteri). Adanya sputum purulen saat eksaserbasi merupakan indikasi untuk memulai pemberian antibiotik empiris.

Pemeriksaan penunjang:

·         Darah Perifer Lengkap: dapat terjadi polisitemia atau perdarahan

·         Tes kimia darah: melihat adanya ketidakseimbangan elektrolit, diabetes

·         Analisis gas darah: melihat adanya gagal napas

·         EKG: melihat komorbiditas jantung

·         Foto X-Ray dada: menyingkirkan diagnosis banding

Spirometri tidak direkomendasikan saat eksaserbasi karena sulit dilakukan dan hasilnya kurang akurat.

Penatalaksanaan:

·         Oksigen

·         Bronkodilator: inhalasi short-acting beta₂-agonist dengan atau tanpa short-acting anticholinergics

·         Kortikosteroid sistemik: 30-40 mg prednisolon per hari selama 10-14 hari

·         Antibiotik pada pasien dengan:

-          peningkatan sesak

-          peningkatan volume sputum

-          peningkatan purulensi sputum

·         Terapi suportif: sesuai kondisi klinis pasien. Keseimbangan cairan, nutrisi cukup, berhenti merokok, pengobatan komorbiditas.

·         Rawat inap, indikasi:

-          peningkatan intensitas gejala secara jelas

-          penderita PPOK berat

-          Awitan gejala/tanda baru

-          Eksaserbasi tidak membaik dengan penatalaksanaan medis awal

-          Adanya komorbiditas yang berat

-          Eksaserbasi sering

-          Usia lanjut

-          Dukungan rumah/keluarga tidak cukup

KOMORBIDITAS PPOK

Penderita PPOK sering mengalami komorbiditas dengan:

·         Penyakit kadriovaskular (penyakit jantung iskemik, gagal jantung, fibrilasi atrium, dan hipertensi)

·         Osteoporosis dan ansietas/depresi

·         Kanker paru-paru

·         Infeksi paru-paru

·         Sindroma metabolik dan diabetes